Przegląd/konserwacja Zleceniodawca/Płatnik Nazwa firmy Nazwa Numer identyfikacji podatkowej NIP Miasto Format: XX-XXX Kod pocztowy dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie Województwo Ulica Nr posesji Adres Imię Nazwisko Format: +48 XXX XXX XXX Numer kontaktowy Przykład: nazwa@domena.pl Email Lokalizacja instalacji Nazwa firmy Nazwa Miasto Format: XX-XXX Kod pocztowy dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie Województwo Ulica Nr posesji Adres Imię Nazwisko Format: +48 XXX XXX XXX Numer kontaktowy Przykład: nazwa@domena.pl Email Zgłoszenie Proponowana data przeglądu/konserwacji Marka urządzeń TecnoclimaGaz IndustrieReznorInne Inne marki urządzeń Przykład: PMX 30 x 5 szt. Model i ilość urządzeń Przykład: Sterownik KRONOS GA11 x 2 szt. Typ sterowania urządzeniem Przykład: 6 metrów nad posadzką. Wysokość montażu urządzenia Przykład: drabina, podnośnik, winda itp. Jaki jest dostęp do urządzenia Dodatkowe informacje Rodzaj paliwa zasilającego Brak danychGaz ziemny G20 (E) (GZ-50)Gaz ziemny G27 (Lw) (GZ-41,5)Gaz ziemny G2.350 (Ls) (GZ-35)Gaz propan G31 (P)Gaz butan G30 (B)Olej opałowy Dodatkowe dokumenty załączone do zgłoszenia Skan protokołu pierwszego uruchomieniaSkan karty gwarancyjnejSkan faktury zakupuDokumentacja zdjęciowa Załącz skan protokołu pierwszego uruchomienia* Choose file No file chosen doc,docx,pdf Załącz skan karty gwarancyjnej Choose file No file chosen doc,docx,pdf Załącz skan faktury zakupu Choose file No file chosen doc,docx,pdf Załącz dokumentację zdjeciową Choose file No file chosen doc,docx,pdf
